민원서식 다운로드
| 제목 | 치매조기검진 결과 열람 및 사본발급 서류 - 본인, 가족, 대리인 신청시 |
|---|---|
| 조회수 | 523 |
| 첨부파일 |
* 치매조기검진 결과 열람 및 사본발급을 원하시는 경우 첨부 서식 다운받으셔서 사용하세요.
<본인 신청시> 1. 본인 신분증 2. 치매조기검진 결과 열람 및 사본발급 동의서 * 서식은 기 안내 자료(문서번호: 2 / 21. 9. 1) 확인바랍니다. <가족 신청시> 1. 본인, 대리인 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 3. 환자 자필 서명한 진료기록열람 및 사본발급 동의서 <본인, 가족 외 대리인 신청시> 1. 본인, 대리인 신분증 사본 2. 환자 자필 서명한 진료기록열람 및 사본발급 동의서 3. 환자 자필 서명한 진료기록열람 및 사본발급 위임장 위의 서류 준비하셔서 제천시보건소 치매안심센터로 방문하시면 됩니다. 043-641-3022/3058 |
| 작성자 | 보건위생과 |
- 부서
- 보건위생과
- 전화번호
- 043-641-3037