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제2차 제천시 긴급재난지원금 지급신청서
본인신청( ) 위임신청( )
신청인		성명			주민등록번호 (외국인등록번호)									전화번호
		주소												전자우편
대리인		성명			주민등록번호 (외국인등록번호)					신청인과의 관계				휴대전화 (유선)
		주소												전자우편
지급 방법		유형		지 류 형							모 바 일
											신청인원 [ ] 명
		수령처		읍면동 행정복지센터							방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)
				[ ]							[ ]
가족사항 (2022.2.20. 주민등록기준)				관계		성명			생년월일				지급제외 여부		비고
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 제2차 제천시 긴급재난지원금 지급을 신청합니다.
								2022 년 월 일
						신청인(대리신청인)성명 :										(서명 또는 인)
제천시장귀하
구비서류				1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류
				2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류
본인(대리신청인)은							원을	신청인(대리신청인)성명 :								(서명 또는 인)
수령하였음을 확인합니다.

개인정보 수집 및 활용 (필수사항)		확 인
1.	수집･이용에 관한 사항	[ ]
	※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 제2차 제천시 긴급재난지원금 지급을 받을 수 없습니다.
	□ 개인정보 활용 목적
	동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢제천시 주민 긴급 생활안정 지원 조례｣에 따라 제2차 제천시 긴급재난지원금 지급대상자의 확인등을 위하여 개인정보를 활용합니다.
	□ 활용할 개인정보
	인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다.
	□ 개인정보 보유
	｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다.
	｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.
	□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내	[ ]
	동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 제2차 제천시 긴급재난지원금대상자의 지급확인등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다.
	｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다.
	｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.
2.	개인정보 처리 위탁에 관한 사항	[ ]
	□ 위탁받는 자: 카드사, 은행 등 금융기관, 그 외 시스템 구축을 위해 필요한 관련기관
	□ 위탁 목적: 제2차 제천시 긴급재난지원금 대상자 여부 확인
	□ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처
	□ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.
유 의 사 항 (필수사항)		확 인
1.	｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금추가 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를그 지원금을받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2.	제2차 제천시 긴급재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3.	제2차 제천시 긴급재난지원금의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 제2차 제천시 긴급재난지원금이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
4.	제천화폐(지류형, 모바일형) 사용기간은 2022.6.30까지 사용권장하며, 온라인 및 대형마트, 유흥업소 등 일부업종은 사용이 제한됩니다.

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